dimecres, 23 de maig de 2018

“Ha tornat a tacar els calçotets” Què és la incontinència fecal funcional?

Cada setmana visito nens a qui se'ls escapa la femta i sense adonar-se'n taquen els calçotets. Com us podeu imaginar esta situació genera molt malestar en el nen i la seva família. 


Què és la incontinència fecal?

La incontinència fecal és la fuga involuntària de petites quantitats de femta en nens que ja han assolit el control d’esfínters. És més freqüent en el gènere masculí i als 6 anys afecta al 4,1% dels nens. A mesura que es fan grans la prevalencia baixa i als 12 anys se situa al voltant de l'1,6%.

Clàssicament la incontinència fecal s'ha associat a restrenyiment, però no tots els nens restrets son incontinents i no tots els nens incontinents van restrets.  Estos últims son els que pateixen una incontinència fecal funcional o no retentiva, és a dir, no associada a la retenció de femta deguda al restrenyiment.

Els nens amb incontinència fecal funcional presenten un ritme deposicional normal. Solen anar al lavabo cada dia i les seves femtes no són ni dures ni grosses.

Habitualment els escapaments passen a l’escola o quan el nen està molt capficat amb alguna activitat, com ara jugar a videojocs.

No coneixem el mecanisme exacte pel qual hi ha pèrdues fecals però es creu que estos nens senzillament “obliden anar al lavabo”. De manera conscient o inconscient, estos nens inhibeixen el reflexe defecatori i s'aguanten, més tard, quan tenen l’oportunitat d’anar al lavabo, no hi van perquè estan distrets o enjugassats i quan se'n recorden ja han fet tard.

Este mateix mecanisme explica que fins el 45% dels nens amb incontinència fecal funcional presentin també pèrdues d'orina.

Encara que la majoria de nens amb incontinència fecal funcional no tenen cap problema psicològic, els transtorns emocionals (ansietat, depressió..) i del comportament (autisme, dèficit d’atenció…) en son factors de risc.  De fet, el TDAH multiplica per set el risc d’incontinència fecal. Malgrat això, en estos casos, els escapaments fecals son un símptoma que s’afegeix al quadre psicològic.

Els nens amb incontinència fecal funcional no solen presentar escapaments de femta nocturns, això és més típic el restrenyiment.

El diagnòstic es basa en una història clínica acurada i una exploració física complerta. Habitualment no necessitem res més per dir-los als pares que ens trobem davant d'una patologia funcional i que el seu tractament és conductual.



Quin tractament reben els nens amb incontinència fecal funcional?

L’objectiu del tractament és aconseguir que el nen modifiqui la conducta, que entengui  que anar al lavabo és important i que després d'anar-hi podrà continuar jugant amb els seus amics o a la videoconsola.

Resulta útil que el nen agafi l'habit d'anar al lavabo tres cops al dia bàsicament després de les menjades per tal de profitar el reflexe gastrocòlic; reflexe que posa en marxa els intestins quan el menjar arriba a l’estòmac.

Per tal de constatar el progrés usarem un diari de funció intestinal, on anotarem quants cops va al lavabo i si hi ha escapaments de femta. L'abordatge ha de ser delicat i sense acusacions, basat en un sistema de gratificacions, és a dir, marquem objectius i si els aconsegueix obté un premi (no cal que el premi sigui sempre material, encara que acostumen a ser els meus efectius)
Si el nen pateix un transtorn emocional o del comportament, el tractament del transtorn hauria de millorar la incontinència fecal.



Què no serveix en el tractament de la incontinència fecal funcional?


Els laxants, de fet estan contraindicats en nens amb un hàbit deposicional normal i si els administrem només aconseguirem augmentar el número d'escapaments.

Biofeedback, esta teràpia s’aplica en nens amb restrenyiment que presenten una dinàmica defecatòria anormal, com per exemple quan són incapaços de relaxar l’esfínter anal extern durant la defecació. Com he dit els nens amb una incontinència fecal funcional saben relaxar perfectament l'esfínter l'únic que no troben el moment per fer-ho.


Quin pronòstic té la incontinència fecal funcional?


Encara que el pronòstic sigui bo i que la majoria de nens aconsegueixen superar-ho abans de la pubertat hem de ser conscients que fins en el 50% dels nens poden presentar recidives 

En resum, la incontinència fecal classicament s’ha associat a restrenyiment però no és infreqüent que afecti també a nens amb un ritme deposicional normal, en aquests casos, el tractament conductual és la clau per aconseguir revertir una situació que genera un estrés familiar molt important.

Data de publicació: 23 de maig 2018




Bibliografia

McKeown C, Hisle-Gorman E, Eide M, Gorman GH, Nylund CM. Association of Constipation and Fecal Incontinence With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Pediatrics [Internet]. 2013;132(5):e1210-5. Disponible a: http://dx.doi.org/10.1542/peds.2013-1580
Bongers MEJ, Benninga MA. Incontinencia fecal funcional en niños. Ann Nestlé [Spa] [Internet]. 2007;65(2):81-9. Disponible a: https://www.karger.com/Article/FullText/128572
Barrio J. Incontinencia fecal en niños An Pediatr Contin. 2014;12(4):165-74 Disponible a: http://www.apcontinuada.com/es/incontinencia-fecal-ninos/articulo/90339617/




dimecres, 9 de maig de 2018

El fracàs escolar, un problema de tots

L’abandomanemt escolar a Espanya és dels més alts d'Europa (només superat per Malta)

De fet, el 20% dels joves abandona els estudis sense acabar l'educació secundària obligatòria (ESO), xifra que gairebé duplica la mitjana europea (que se situa al voltant del 11%)

Què els passa quan deixen els llibres?

Segons l’Institut Nacional d’Estadistica al 2017 a Espanya havia 606.200 joves entre 16 i 19 anys que ni estudiaven ni treballaven, son els que popurlarment anomenen «ni-nis»

I els «ni-nis» no ho tenen gens fàcil.

Primer, perquè el 70% mai obtindran el títol de la ESO i això farà que no puguin optar a cap ensenyament reglat

I segon perquè la taxa d’atur juvenil a Espanya és del 55% (la més alta d’Europa)

Estos joves patiran una precarietat laboral durant tota la seua vida ja que cada cop hi ha menys llocs de treball per a la mà d'obra poc qualificada.

És cert que les diverses reformes educatives que ha viscut l’estat espanyol han millorat el nivell acadèmic dels estudiants (segons les proves PISA) però no han solucionat el problema de l’abandonament escolar

Per què deixen els estudis?

Simplificant-ho podem dir que els alumnes que trauen pitjor notes son els que acaben deixant els estudis. És a dir, el fracàs acadèmic és la principal causa d’abandonament escolar

Així doncs, si volem disminuir el número d'alumnes que abandonen els estudis hem de saber de què depèn el seu rendiment acadèmic.


Quins son els principals factors que influeixen en el rendiment acadèmic?

N'hi ha molts però els podem agrupar en tres grups:


L’alumne i les seves capacitats

Tots hem tingut companys que sense obrir un llibre aprovaven els examens mentre que altres no ho aconseguien per més que s'esforcessin.

Cadascú naix amb unes capacitats i depenent de l’esforç i l’entorn obtindrem uns resultats o uns altres. Vull resaltar que sense treball mai arribarem a l’excel·lència. Mozart va ser un virtuós, però sense la «insistència» del seu pare mai hagués arribat a ser el geni que va ser.

A més de les capacitats individuals, hi ha tota una sèrie de transtorns que dificulten l’aprenentatge, parlem de la discalcúlia, la dislèxia, el transtorn per dèficit d'atenció.... entre molts altres. De fet, gairebé el 50% dels adolescents que abandonen la ESO presenten algun d'estos transtorns.

Per això seria important instaurar programes de cribatge que detectessin el més aviat possible els transtorns de l'aprenentatge abans que els seus efectes siguin irreversibles.


Família i nivell socioeconomic

La tassa de fracàs escolar entre els adolescents immigrants arriba fins al 40% Això és perquè hi ha determinants socials com el nivell socioeconòmic i cultural, el barri de residència, el número de biblioteques al municipi, etc... que condicionen el rendiment acadèmic.

Ja vaig parlar en un post anterior dels resultats positius que tenia fomentar la lectura entre els nens més petits i que programes com “Nascuts per llegir” aconseguien resultats espectaculars en les comunitats on s’implantava.

Hem de ser conscients que els determinants socials existeixen i que si no fem res per evitar-los, les classes socials més desfavorides continuaran amb unes tases de fracàs escolars elevadíssimes.

A part dels determinants socials, és molt important conèixer l'efecte del model educatiu de la família sobre el rendiment acadèmic. Els models massa permissius o massa coarcitius s'associen a rendiments més baixos 

Un altre factor a tindre en compte és l'existència de conflictes de parella en el nucli familiar. Els processos de divorci comporten una davallada del rendiment acadèmic dels fills i a Espanya, la tasa de divorcis, és de les més elevades d’Europa

En resum, pertànyer a una classe social desfavorida, crèixer en una família que ha optat per un model educatiu massa permissiu o coarcitiu o viure un procés de ruptura familiar son factors de risc d’abandonament escolar. Recordem-ho


Els professors, l'escola i model educatiu

Està clar que la qualitat del professorat i sobre tot la del model educatiu tenen un impacte importantíssim amb el rendiment acadèmic.

Per a millorar la qualitat de l’ensenyament podem augmentar la inversió en educació, millorar la formació del professorat, equipar les aules amb noves tecnologies.... Però.... com aborda el sistema educatiu el fracàs escolar?

A Espanya, la principal manera d’abordar-lo és repetint curs. De fet, l'informe PISA assenyala que un dels problemes més greus que s'observa en el nostre sistema educatiu és «l’extraordinari» percentatge d'alumnes repetidors: gairebé un de cada tres estudiants (31%) ha repetit algun curs abans d'acabar la ESO. Aquesta xifra és 19 punts percentuals més alta que l'índex dels països de l'OCDE i 16 més que en el conjunt de la Unió Europea.

Encara que hi ha alguns docents que recolcen esta mesura, la veritat és que no és una pràctica habitual a Europa. Ans al contrari, s’utilitza de manera molt excepcional als països nòrdics, el Regne Unit i Irlanda i de manera molt limitada a la resta de països, que aposten per una atenció personalitzada de suport als alumnes amb un rendiment acadèmic més baix. En aquest sentit, la majoria d’estudis conclouen que la repetició, a llarg termini, és un factor altament determinant de l’abandonament escolar i del baix rendiment educatiu, ja que augmenta la desafecció i el rebuig a l’escola.

9 de cada 10 estudiants que abandonen l'ensenyament obligatori són repetidors.


En definitiva, Espanya és el segon pais d’Europa pel que fa al número d’adolescents que abandonen els estudis obligatoris, això juntament amb una taxa d’atur juvenil del 55% fa que molts d’aquests jovens tinguin un futur molt complicat. Entendre les causes del baix rendiment acadèmic ens ha de permetre buscar solucions efectives, solucions en les que tots hem d'estar implicats

Data de publicació: 9 de maig 2018

dimecres, 2 de maig de 2018

Dis-me com dibuixes i et diré qui ets


Als pediatres ens encanten els dibuixos infantils, ens agraden tant que sovint en tenim les consultes plenes. Però, què hi ha darrere d'un dibuix? Tenen algun significat? Ens poden ajudar a conèixer millor el nen?


La resposta és controvertida. Primer perquè el dibuix depèn de la destresa del nen i segon perquè la interpretació que en fem pot ser subjectiva.

De fet, no hi ha una evidència científica sòlida que recolzi la seva utilitat.

Però malgrat això, durant dècades psicòlegs i psiquiatres infantils els han utilitzat per avaluar als nens.

Al seu favor he de dir que la prova del dibuix no és un test aïllat sinó que forma part d'una avaluació més extensa que inclou una història clínica i psicològica detallada del nen i el seu entorn. I és en aquest context on la interpretació del dibuix infantil pot aportar alguna mena d'informació. 

Repeteixo, el dibuix és una prova més que forma part d’una valoració més extensa

Quines característiques s'analitzen?

El primer paràmetre què s'analitza és com es fa el dibuix. Quina és l'actitud del nen, si està concentrat, motivat o si el fa amb ganes….. Un cop analitzat el procediment passem a avaluar el contingut

Alguns dels paràmetres que es valoren són:
  • Situació del dibuix: els dibuixos situats a la part esquerra del full indiquen el passat, introversió o timidesa. Quan ocupen la part central indiquen el present i si se situen a la part dreta, el futur. A la base del full corresponen a un estat d'anim disminuït, mentre que si el dibuix està a la part superior del full indica que el nen viu en un món de fantasia (als núvols)

  • Característiques del dibuix: si l'ha hagut d’esborrar molts cops és senyal d'inseguretat i ansietat. Sí el dibuix és molt petit o en una figura humana no es dibuixen les extremitats, indica un estat d'anim apagat. Les dents, les celles molt poblades o els punys tancats són signes d'agressivitat. Els ulls grans signifiquen vigilància i desconfiança. Els dibuixos amb un excés de perfeccionisme i simètrics són signes d'una personalitat obsessiva.

  • Tamany del dibuix: un dibuix gran que ocupa tota la fulla expressa indica extraversió o expansivitat ansiosa. Un dibuix petit introversió, depressió o sentiments d'inferioritat. Un dibuix ni massa gran ni massa petit és signe d’equilibri entre introversió i extroversió

  • Força del traç. Un traç debil és signe de depressió o timidesa i un de fort de vitalitat o agressivitat

  • Símbols. El sol és el símbol patern mentre que la lluna els núvols o les muntanyes són símbols materns

Quins tipus de dibuixos es valoren?

Bàsicament n'hi ha de dos tipus, dibuix lliure en el que el nen escull la temàtica i dibuix dirigit en la que al nen se li demana que dibuixi un arbre, una família, una casa, etc
Dels dirigits,  el que sempre ha intrigat més és la del dibuix de la família

Com s'interpreta el dibuix de la família?

És important saber que al nen se li demana que dibuixi una família qualsevol no la seva.
Encara que la seva interpretació adment múltiples possibilitats, alguns dels aspectes que s’avaluen son:
  • Si hi ha algun personatge que no apareix, això significa desvalorització

  • L'ordre amb el que el nen dibuixa els personatges, el seu tamany i el seu nivell de detall indica valorització. El nen considera més important a qui admira,té por  o enveja. El personatge més valorat es dibuixa en primer lloc té un tamany major i es dibuixa amb major detall

  • Els símbols que hi apareixen, per exemple els pares agafats de la mà podria significar que el nen està vivint en un pocés de ruptura matrimonial

De totes maneres hem de ser conscients que la majoria de les vegades els nens pinten per distraure’s i que el seu objectiu és passar una bona estona. Depenent del dia, de la seva habilitat i del grau de concentració, el dibuix estarà més o menys detallat. 

En cas que el nen dibuixi sempre una mateixa imatge o hi hagi alguna cosa que us pertorbi us aconsello que busqueu el consell d’un especialista. No intenteu fer interpretacions o traure’n conclusions precipitades.

Data publicació: 2 de maig 2018

dimarts, 24 d’abril de 2018

És normal caminar de puntetes?

És una pregunta que amb freqüència ens fan les famílies de nens petits

I la resposta és sí. Quan els nens aprenen a caminar és normal que ho facin de puntetes. Això és degut al reflexe tònic laberíntic (TLR). Este reflexe fa que el nen tiri el cap enrere quan s'estiren els braços i les cames. Gràcies al TRL el recent nascut és capaç de passar pel canal del part. A mesura que creixem,  el TRL desapareix i al voltant dels tres anys sol estar completament abolit.

Malgrat tot, és freqüent veure nens de 3 anys corrent de puntetes com si foren ballarines, això és normal i moltes vegades només ho fan per jugar. Ens hem de preocupar quan el nen només camina de puntetes, fins i tot calçat amb esportives o botes. És aleshores quan hauríem de consultar al pediatre

Per què un nen de 3 anys camina només de puntetes?

Encara que les causes poden ser moltes les podrem englobar en quatre grans grups

  1. Malalties neurològiques què fan que els bessons estiguin menys desenvolupats i això fa impossible que el nen pugui posar els talons al terra
  2. Trastorns ortopèdics com el peu bot o els espolons del calcani que fan que el nen nen eviti posar el taló al terra perquè li fa mal
  3. Transtorns del desenvolupament on el nen senzillament prefereix caminar de puntetes. És el que passa en alguns casos de TEA Diagnosticar estes situacions no sol ser gaire difícil perquè l'alteració de la marxa s'associa a altres mancances en el neurodesenvolupament
  4. Causa idiopatica (la majoria) és a dir tots aquells nens que no s'inclouen en els tres grups anteriors. Es tracta de nens sans que caminen de puntetes. Alguns estudis conclouen que hi ha un patró hereditari pel que haurem de preguntar sempre els pares si ells també van caminar de puntetes.

Què podem fer quan un nen de més de 3 anys camina només de puntetes?

El primer és consultar al pediatra per tal que descarti causes neurològiques, ortopèdiques o alguna alteració del neurodesenvolupament

Si finalment és d'origen idiopàtic, haurem de fer un seguit d'exercicis que intentin abolir el TLR i estirar els bessons.

Alguns d’estos exercicis són
  1. Massatge a la zona dels peus i de les cames
  2. Pujar escales de mà  (sempre acompanyat d'un adult és clar)
  3. Tocar-se els peus amb les mans sense doblegar els genolls
  4. Saltar
  5. Rodolar pel terra

El meu consell és que per fer-los busqueu l'ajuda d'un metge rehabilitador o fisioterapeuta especialitzat en nens. Us indicarà els exercicis més indicats en el vostre cas i després ja els podreu anar fent a casa, us deixarà més tranquils i a més tindreu la certesa de que ho esteu fent bé.

En casos excepcionals quan els exercicis fracassen,  estaria indicada la utilització d'aparells ortopèdics, guixos o de fins i tot cirurgia per allargar els tendons d'Aquiles. Repeteixo, això només en casos excepcionals

En resum,  caminar de puntetes és normal fins als 3 anys però hi ha un 5% -12% de nens més grans que ho continuen fent, és aleshores quan hem de consultar al pediatra. La majoria dels casos són idiopàtics i amb un tractament rehabilitador ho podrem solucionar.

Data de publicació: 24 d'abril 2018

divendres, 20 d’abril de 2018

Llegir en família, un hàbit molt saludable



Estem a pocs dies que les places i carrers de Catalunya s'omplin de roses i llibres


I crec que és un bon moment  per parlar dels beneficis de la lectura.

Segons un estudi publicat al 2014 llegir exerceix un efecte positiu en el  desenvolupament cognitiu dels nens, fins i tot en aquells que encara no n’han après. És per això que els experts aconsellen començar a llegir als nens el més aviat possible, fins i tot abans de què neixin. Diuen que així, el fetus s'acostuma a la veu humana i comença a interactuar amb el món exterior

Les investigacions afirmen que els nens a qui se'ls ha llegit de petits tenen un millor rendiment escolar ja que la seva comprensió i el seu vocabulari són més amplis

Quan són mes grans, els nens lectors tenen més facilitat en d'adquirir nous coneixements i això fa que el seu rendiment acadèmic millori  en totes les disciplines no només en llengües i literatura

Durant l'adolescència s'ha observat que l'hàbit lector és un factor protector d'adoptar conductes de risc.

És per tot això que en molts països s’han implantat estratègies per fomentar la lectura en l'àmbit familiar.

Aquí a Catalunya l'any 2002 el Grup de Biblioteques Infantils i Juvenils del Col·legi Oficial de Bibliotecaris i Documentalistes va crear i impulsar el programa Nascuts per Llegir. El projecte era una adaptació del que ja s'estava duent a terme altres llocs del mon (Born to read -EUA-, Bookstart -UK-, Nati per leggere -Itàlia-, etc.)

El programa va anar creixent i cap al 2004 els pediatres ja eren promotors de lectura. Coincidint amb les revisions donàvem a les famílies uns punts de llibre amb lectures recomanades per edat. Les famílies aleshores podien anar a buscar els llibres a la biblioteca pública del seu municipi.

El projecte va tenir molt d'èxit i milers de famílies van participar-hi. Per a que us en féssiu una idea deixo només un parell de dades:

  1. El 45% de les famílies a les que se'ls donava el punt de llibre i se'ls informava del projecte anaven finalment a la biblioteca
  2. El 77,5% de les famílies que van arribar a la biblioteca van incorporar una estona de lectura diària

Malauradament les retallades van fer que el programa es quedés sense subvencions i finalment el van clausurar el 2011.


Avui però, el projecte continua viu en alguns municipis que el van implementar de forma autònoma.


Amb retallades o sense hem de ser conscients de la importància que té fomentar la lectura en l'àmbit familiar. I ara què ve Sant Jordi recordar que llegir en família té premi, estar més sà.


Data de publicació: 20 d'abril 2018

dissabte, 14 d’abril de 2018

Wonder, una història sobre les famílies amb fills amb necessitats especials


Fa uns dies vam veure Wonder, la història d'un nen amb una terrible deformitat facial què ha de fer front al seu primer any d'institut

Auggie és un nen de 10 anys amb el síndrome de Treacher Collins i degut al seu aspecte, evita qualsevol tipus de contacte fora de la seva família. De fet quan surt el carrer, ho fa portant un casc d'astronauta. La seva mare ha estat l'encarregada d'educar-lo però al fer-se gran ha d'anar obligatòriament a l'institut i aquí comença la història.

Sense el casc que el protegeixi de mirades indiscretes Auggie haurà d'apendre acceptar-se tal i com és i fer front a comentaris i actituds cruels.

A mesura que avança la història també va canviant l'actitud dels companys d'institut, però no patiu que no us avançaré el final, este no és l'objectiu del post.

L'objectiu és reflexionar sobre com algunes malalties poden arribar a impactar en l'àmbit social i psicològic del nen i també en el de la seva família

La germana d'Auggie en un moment de la història diu "la meva família és com el sistema solar. El meu germà està al centre i els meus pares són els planetes que giren el seu voltant. Jo sóc només una estrella que s'ho mira des de la llunyania" Com afecten estes situacions als germans? Malgrat que a Wonder la germana és molt comprensiva, la realitat és bastant més dura i menys idílica. Els germans sovint es veuen desprovistos de part de l'afecte que tots els nens necessiten i adopten actituds que només busquen cridar l'atenció

I els pares? La mare d'Auggie va renunciar a la seva carrera professional per dedicar-se en cos i ànima a la cura del seu fill, un nen que abans dels 10 anys havia passat per 27 intervencions de cirurgia estètica. A Wonder la relació entre els pares és fantàstica, però això no s'ajusta a la realitat.  De fet, alguns estudis conclouen que el tenir un fill amb una malaltia complexa multiplica el risc de ruptura matrimonial. I esta és una realitat que com a pediatres no podem oblidar, hauríem de treballar per facilitar el màxim la integració del nen a la família i no que la família giri només al voltant del nen i les seves circumstàncies

En resum, Wonder és una història que val la pena escoltar i que ens permet reflexionar sobre com és per al nen i la seva família viure una malaltia amb necessitats especials


Data publicació del post: 14 d'abril del 2018